Salir del hospital no significa que el cuidado haya terminado. Para muchas personas mayores, especialmente aquellas con fragilidad, multimorbilidad o algún grado de dependencia, volver a casa supone enfrentarse a una nueva etapa en la que hay que trasladar las pautas recibidas a la vida cotidiana.
Medicaciones, movilidad, alimentación, hidratación, higiene, cuidado de la piel, continencia, citas de seguimiento… Lo que en el hospital estaba acompañado por un equipo sanitario pasa a formar parte de las rutinas de la persona y de quienes la cuidan. Y ese cambio no siempre resulta sencillo.
Una revisión sistemática publicada en 2025 analizó 25 ensayos clínicos con más de 17.500 personas mayores y encontró que los programas de transición hospital-domicilio suelen combinar planificación estructurada del alta, participación de cuidadores, seguimiento posterior y apoyo en el domicilio1. Estos programas se asociaron con mejoras en algunos resultados funcionales, de estado de ánimo y nutricionales, además de reducciones modestas de los reingresos y visitas a urgencias a corto plazo. Sin embargo, los resultados fueron heterogéneos y los beneficios sostenidos más allá de los primeros meses fueron poco frecuentes.
El alta hospitalaria es un proceso, no un momento
El momento del alta puede suponer un periodo de especial vulnerabilidad para las personas mayores. Después de una hospitalización, recuperar la autonomía puede requerir tiempo y las necesidades pueden haber cambiado respecto a las que existían antes del ingreso.
Por eso, la transición no debería entenderse únicamente como el momento de entregar un informe y cerrar una estancia hospitalaria, sino como un proceso que comienza antes de salir y continúa una vez en casa.
En la práctica, esto puede implicar revisar la medicación, comprobar que las pautas se comprenden, valorar la movilidad y las necesidades de apoyo, anticipar posibles dificultades y establecer quién realizará el seguimiento. La revisión de 2025 señala precisamente la importancia de intervenciones multicomponente y del seguimiento temprano después del alta1.
Enfermería como hilo conductor
En esta transición, enfermería desempeña un papel especialmente relevante como nexo entre el hospital, la persona atendida, quienes la cuidan y los profesionales y recursos sanitarios que continuarán el seguimiento en el domicilio. Su labor puede incluir la educación sanitaria, la revisión de las pautas de cuidado, la identificación de nuevas necesidades y la detección de posibles dificultades antes de que la persona vuelva a casa.
Una revisión sistemática y metaanálisis de 16 ensayos clínicos, con 8.795 personas mayores frágiles, estudió específicamente las intervenciones coordinadas por enfermería durante la transición del hospital al domicilio. Los resultados mostraron una reducción estadísticamente significativa de los reingresos durante el primer mes, aunque no se observaron efectos significativos en otros momentos o resultados analizados y los resultados sobre capacidad funcional y calidad de vida fueron variables2.
Su papel puede traducirse en cuestiones muy concretas: ¿la persona sabe cómo continuar sus cuidados?, ¿el cuidador sabe qué hacer?, ¿hay alguna dificultad para seguir el tratamiento?, ¿puede desplazarse con seguridad?, ¿necesita ayuda para mantener determinadas rutinas?, ¿a quién puede recurrir si aparece un problema?
Son preguntas que ayudan a convertir el alta en un plan de cuidados que pueda continuar fuera del hospital.
El cuidador también necesita estar preparado
En muchos casos, la continuidad de los cuidados depende también de una segunda persona. Un familiar, una pareja, un amigo o un cuidador puede asumir nuevas tareas que antes no formaban parte de su rutina.
Y recibir instrucciones no siempre equivale a estar preparado para cuidar.
Una revisión de 51 ensayos clínicos sobre intervenciones de transición dirigidas a cuidadores o conjuntamente a pacientes y cuidadores, identificó cinco componentes habituales: evaluación de necesidades, información, apoyo psicológico, formación para el autocuidado y seguimiento3. Los resultados mostraron mejoras en la calidad de vida y la capacidad funcional en algunos de los estudios, así como reducciones de la sobrecarga de los cuidadores en parte de los trabajos analizados. En cambio, los efectos sobre reingresos y visitas a urgencias fueron menos concluyentes3.
Esto significa que preparar la vuelta a casa va más allá de entregar una lista de instrucciones. El cuidador necesita comprender las pautas, saber aplicarlas y tener claro qué hacer cuando surgen dificultades.
También necesita formar parte de la conversación. Una revisión de 18 estudios sobre las necesidades de los cuidadores de personas mayores con multimorbilidad señala precisamente la importancia de participar en la planificación del alta, intervenir en la toma de decisiones, recibir información comprensible y contar con seguimiento desde los servicios comunitarios4.
Un plan que continúe en casa
La continuidad de cuidados puede abarcar muchas dimensiones de la vida cotidiana. Entre ellas:
- Medicación: qué tomar, cuándo y cómo, y qué hacer ante posibles dudas.
- Movilidad: cómo recuperar actividad y reducir riesgos de caídas.
- Alimentación e hidratación: adaptar las pautas a las necesidades de cada persona.
- Cuidado de la piel: mantener rutinas adecuadas y detectar cambios.
- Continencia: asegurar que las rutinas, cuidados y productos de apoyo puedan mantenerse correctamente en el domicilio.
- Señales de alarma: identificar qué cambios requieren consultar con un profesional.
- Seguimiento: saber quién realizará el próximo contacto y a qué recurso acudir si aparece una dificultad.
La continuidad de los cuidados también implica la coordinación con otros profesionales sanitarios. La atención farmacéutica domiciliaria es un ejemplo de cómo parte de este acompañamiento puede prolongarse fuera del hospital. Desde la farmacia comunitaria se han planteado servicios como la conciliación y revisión de la medicación, el seguimiento farmacoterapéutico, la educación sanitaria o el asesoramiento nutricional, en coordinación con otros profesionales sanitarios.
Del alta a la continuidad
La evidencia disponible no apunta a una única fórmula para hacer más segura la transición entre el hospital y el domicilio. Los programas estudiados son diferentes y sus resultados también lo son. Pero sí aparece una idea común: la continuidad requiere coordinación, información comprensible, participación del cuidador y seguimiento.
El alta no debería entenderse como un punto final, sino como un puente entre el hospital y el domicilio. Una transición en la que la coordinación, la educación sanitaria y el seguimiento ayudan a que las indicaciones de los profesionales puedan convertirse en cuidados que continúan en el día a día.
Porque volver a casa también forma parte del proceso de recuperación.
Referencias bibliográficas
- Steiner LM, Osmancevic S, Hahn S, Bonetti L, Zwakhalen S. The effectiveness of interventions on clinical and patient-reported outcomes in hospital-to-home transitions of older adults: a systematic review. Eur J Ageing. 2025;22:58. doi:10.1007/s10433-025-00890-w.
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- Parker KJ, McDonagh J, Ferguson C, Hickman LD. Clinical outcomes of nurse-coordinated interventions for frail older adults discharged from hospital: A systematic review and meta-analysis. J Clin Nurs. 2024;33(11):4184–4206. doi:10.1111/jocn.17345.
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- Marini G, Longhini J, Ambrosi E, Canzan F, Konradsen H, Kabir ZN. Transitional Care Interventions in Improving Patient and Caregiver Outcomes After Discharge: A Scoping Review. Healthcare (Basel). 2025;13(3):312. doi:10.3390/healthcare13030312.
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- Allen J, Woolford M, Livingston PM, Lobchuk M, Muldowney A, Hutchinson AM. Informal carer support needs, facilitators and barriers in transitional care for older adults from hospital to home: A scoping review. J Clin Nurs. 2023;32(19-20):6773–6795. doi:10.1111/jocn.16767.
https://doi.org/10.1111/jocn.16767
