La incontinencia urinaria es uno de los llamados gigantes de la geriatría o síndrome geriátrico, por su elevada prevalencia, sus peculiaridades y el enorme impacto negativo sobre la salud y la calidad de vida de las personas afectadas.
Los síndromes geriátricos son un conjunto de cuadros originados por la combinación de varias enfermedades de elevada prevalencia en los ancianos, que originan situaciones de incapacidad funcional, emocional y social. Aunque sus síntomas son la manifestación de varias enfermedades ya existentes, también son el inicio de otros muchos problemas, donde la detección precoz es la clave para una buena prevención.
Uno de los principales problemas de los síndromes geriátricos es la pluripatología y las dificultades de diagnóstico y tratamiento que implica. En estos casos, una enfermedad puede enmascarar o atenuar otra, incluso el tratamiento de una patología puede empeorar el curso de otra. Por todo ello, es importante adaptar las opciones terapéuticas individualmente según las características específicas de cada paciente. Conocer las peculiaridades de la incontinencia urinaria en los ancianos, así como los aspectos biológicos, fisiológicos y patológicos del envejecimiento, es clave para que los profesionales sanitarios puedan tratar a estos pacientes y mejorar su calidad de vida.
Incontinencia urina y clasificación.
Las estructuras más importantes relacionadas con la incontinencia urinaria son la vejiga, la uretra y el suelo pélvico. La vejiga debe almacenar la orina sin contracciones involuntarias, la uretra debe mantener una presión de cierre adecuada y el suelo pélvico debe aportar un correcto soporte estructural. Todo ello, bajo el control del sistema nervioso central y periférico. Del estado de las estructuras y de su inervación y control a nivel superior, dependerá el tipo y grado de incontinencia urinaria.
Para entender la incontinencia urinaria y sus tipos es importante conocer la anatomía y fisiología de las estructuras responsables.
Según los criterios de la International Continence Society, la incontinencia urinaria se define como cualquier pérdida involuntaria de orina. Puede afectar a cualquier grupo de edad y a ambos sexos, aumentando su prevalencia con la edad. Su abordaje debe tener en cuenta el tipo de incontinencia urinaria, el grado de molestia y afectación en la calidad de vida, las características específicas de cada paciente y la presencia de otras condiciones médicas.
La fisiopatología de cada tipo de incontinencia urinaria es diferente y su abordaje y tratamiento también.
Clasificación de los principales tipos de incontinencia urinaria:
- Incontinencia urinaria de esfuerzo. Pérdida involuntaria y repentina de orina al toser, reír, estornudar o realizar cualquier tipo de actividad física o esfuerzo, como consecuencia del incremento de la presión intraabdominal.
- Incontinencia urinaria de urgencia. También llamada vejiga inestable, se asociada a un fuerte y súbito deseo de orinar, con dificultad de llegar a tiempo al baño.
- Incontinencia urinaria mixta. Es la combinación de las dos anteriores (incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia).
- Incontinencia urinaria por rebosamiento. Acumulación de la orina en la vejiga y aumento de la presión vesical por el estrechamiento de la uretra. Debido a la gran cantidad de orina retenida, la orina se escapa continuamente, gota a gota.
La incontinencia urinaria de esfuerzo es la más común entre las mujeres jóvenes, la de urgencia se relaciona más con el proceso de envejecimiento, mientras que la incontinencia mixta es la más frecuente en las mujeres mayores. En el caso de los hombres, el tipo de incontinencia urinaria más común es la incontinencia de urgencia.
Otros tipos menos frecuentes de incontinencia urinaria son:
- Incontinencia urinaria funcional. Cuando la persona no puede llegar al baño por cualquier tipo de impedimento (físico, de movilidad, déficit cognitivo, etc.).
- Goteo postmiccional. Salida involuntaria de gotas de orina justo después de orinar, cuando la micción ya parece haber finalizado. Se trata de un residuo de orina que sale más tarde, al quedarse atrapado en la uretra por un vaciado incompleto. Puede aparecer al caminar, sentarse o incluso minutos después de haber salido del baño.
La mayoría de los pacientes con incontinencia urinaria son atendidos en Atención Primaria y su abordaje debe centrarse en una adecuada orientación diagnóstica y una buena respuesta terapéutica.
Los objetivos más importantes para la evaluación inicial de un paciente que llega a la consulta con incontinencia urinaria son:
- Identificar la incontinencia.
- Clasificar y conocer el tipo de incontinencia urinaria.
- Evaluar la intensidad.
- Cuantificar la gravedad de los síntomas.
- Valorar la repercusión sobre la calidad de vida.
- Descartar patologías asociadas que influyan o causen incontinencia.
- Identificar los pacientes con una incontinencia urinaria complicada y derivarlos a los servicios especializados.
Los casos más complicados de incontinencia urinaria suelen ser pacientes con incontinencia recurrente después de una cirugía, mujeres con prolapso de órganos pélvicos, hombres tras una prostatectomía y situaciones de incontinencia total o con síntomas asociados (dolor, hematuria, infecciones recurrentes, enfermedades con afectación medular, historial de radioterapia pélvica y cirugía pélvica radical, sospecha de fístula, etc.).
Abordaje y tratamiento de la incontinencia urinaria en Atención Primaria.
El tratamiento óptimo para un paciente con incontinencia urinaria es aquel que tiene en cuenta la comorbilidad, los resultados sobre calidad de vida, los fármacos concomitantes y sus perfiles farmacológicos. En general, se considera que el tratamiento de primera elección, tanto en hombres como en mujeres, es el tratamiento conservador no farmacológico, con la única excepción de los casos de vejiga hiperactiva, que normalmente requieren medidas farmacológicas.
Los métodos conservadores se basan principalmente en medidas higiénico-dietéticas y modificaciones de los hábitos de vida, cuyo objetivo es mejorar la sintomatología de la incontinencia urinaria. Incluyen cambios en la dieta, reducción de peso, dejar de fumar, ejercicio físico y disminución del consumo de líquidos y cafeína. También el uso de absorbentes es fundamental para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
En el caso de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia o mixta, el tratamiento conservador más recomendado es la rehabilitación muscular del suelo pélvico. Además, también debe ofrecerse como acción preventiva a los hombres con prostatectomía radical por cáncer y a las mujeres durante el primer embarazo y después del parto vaginal.
El médico de Atención Primaria es el profesional más adecuado para gestionar el manejo de la incontinencia urinaria.
Las intervenciones médicas deben estar dirigidas a controlar las comorbilidades y aquellos fármacos relacionados con la evolución y empeoramiento de la sintomatología de la incontinencia. También será importante realizar un seguimiento de la efectividad de las medidas recomendadas, ya que la adherencia a los tratamientos en estos pacientes es muy baja.
Como soporte, existen documentos de consenso de las principales Sociedades científicas, cuyos algoritmos representan una guía de actuación secuencial para el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y derivación de las personas con incontinencia urinaria, desde el primer momento que llegan a la consulta con pérdidas de orina.
Perfiles y consideraciones específicas.
Mujeres de mediana edad y postmenopausia.
Durante la menopausia disminuyen los niveles de estrógenos, debilitando los músculos del suelo pélvico y alterando las membranas que recubren la vejiga y la uretra. El deterioro de estos tejidos puede causar incontinencia urinaria o agravar la ya existente. Sin embargo, el primer paso para poder abordar la incontinencia urinaria en esta etapa, es conseguir que las mujeres consulten a los profesionales sanitarios, ya que sigue siendo un tema tabú y una fuente de estigma que dificulta su detección y diagnóstico.
En relación a las opciones de tratamiento, varían según la gravedad y el tipo de síntomas. Las principales intervenciones son los ejercicios del suelo pélvico, algunos fármacos y terapias hormonales que mejoran los síntomas, y la utilización de absorbentes para ofrecer comodidad y seguridad.
Hombres con patología prostática.
La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino ubicada delante del recto, debajo del cuello vesical y rodeando la salida de la vejiga (uretra). La mayoría de los casos de incontinencia urinaria en hombres están directamente relacionados con los problemas de próstata.
- Prostatitis. Inflamación de la glándula prostática, causada principalmente por una infección de vejiga. Suele producir bastante dolor y se manifiesta principalmente en hombres jóvenes.
- Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP). Crecimiento no canceroso de la próstata con la edad. A medida que se va agrandando, comprime la uretra y provoca síntomas urinarios (dificultad para iniciar la micción, flujo urinario débil, sensación de vaciado incompleto de la vejiga, necesidad frecuente de orinar, etc.).
- Cáncer de próstata. La incontinencia urinaria de esfuerzo y la de urgencia suelen asociarse al cáncer de próstata. Además, la incontinencia también puede aparecer como efecto secundario de los tratamientos del cáncer de próstata (cirugía, radioterapia, medicamentos, etc.).
- Obstrucción. Los cálculos urinarios y los tumores en cualquier parte de las vías urinarias también pueden obstruir el flujo normal de orina y causar incontinencia.
Pacientes geriátricos y pluripatológicos.
Indudablemente el envejecimiento y sus consecuencias fisiológicas condicionan la aparición de la incontinencia urinaria en los ancianos, sin embargo, la pluripatología, el deterioro funcional y la polimedicación también tienen una gran responsabilidad en su aparición, incluso mucho mayor que el propio envejecimiento.
Los principales factores de riesgo son la inmovilidad, la enfermedad de Parkinson, la necesidad de ayuda para vestirse y desvestirse, la demencia, el accidente cerebrovascular y la diabetes mellitus. También los fármacos desempeñan un importante papel en el origen de la incontinencia urinaria en los ancianos.
La incontinencia urinaria es uno de los procesos crónicos que más deteriora la calidad de vida de los pacientes ancianos, incluso más que el ictus o la demencia, principalmente por su elevada morbilidad y la necesidad de estar institucionalizados.
Pacientes con enfermedad neurológica.
La vejiga funciona correctamente gracias al trabajo conjunto de músculos y nervios, sin embargo, cuando los nervios están dañados como consecuencia de enfermedades o lesiones, los músculos no se pueden tensionar y relajar cuando se necesita. En estos casos, no hay control vesical y se habla de vejiga neurógena.
Las enfermedades neurológicas que más interfieren en las señales nerviosas involucradas en el control de la vejiga y pueden causar incontinencia urinaria son:
- Accidentes cerebrovasculares.
- Esclerosis múltiple.
- Enfermedad de Parkinson.
- Lesiones medulares.
- Daño cerebral.
A todas ellas, hay que añadir otros trastornos del sistema nervioso central que también pueden causar vejiga neurógena, como las anomalías congénitas de la médula espinal (espina bífida), la encefalitis, la parálisis cerebral o los tumores de cerebro y médula espinal.
La incontinencia urinaria limita enormemente la autonomía y calidad de vida de las personas afectadas. Por su elevada prevalencia, la Atención Primaria se consolida como el nivel asistencial clave para la atención y abordaje de estos pacientes, proporcionando una adecuada orientación diagnóstica y una respuesta terapéutica eficaz.
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