La incontinencia urinaria es un problema de salud muy relevante que afecta a gran parte de la población adulta. Con una sociedad que envejece y personas mayores que cada vez viven más tiempo, el impacto de la incontinencia urinaria en la sociedad y en el sistema sanitario irá en aumento los próximos años.

Según la International Continence Society (ICS) la incontinencia urinaria se define como la enfermedad, o condición médica, caracterizada por cualquier pérdida involuntaria de orina que supone un problema higiénico o social. Su patogenia es compleja y multifactorial y es importante conocer los aspectos fisiopatológicos subyacentes para poder realizar un diagnóstico correcto, según cada caso.

Existen varios tipos de incontinencia urinaria desde el punto de vista sintomático, la incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia, mixta, nocturna y por rebosamiento.

Aunque la incontinencia urinaria nocturna, conocida como enuresis, es poco habitual en la edad adulta, supone un grave problema para las personas que la sufren.

Enuresis o pérdida de orina nocturna

Se habla de enuresis o incontinencia urinaria nocturna, cuando se produce una pérdida de orina involuntaria durante el periodo del sueño. Por tratarse de una enfermedad poco frecuente en adultos, se recomienda realizar una evaluación médica en profundidad.

Cuando aparece de forma puntual, puede deberse a una infección de orina, litiasis o al efecto secundario de algún medicamento. Sin embargo, si se repite varias veces, es necesario realizar pruebas, ya que puede existir una enfermedad subyacente importante.

Según la International Continence Society (ICS), se considera enuresis nocturna a cualquier micción involuntaria durante el sueño nocturno.

La prevalencia de la enuresis nocturna en adultos es del 2-3%. En mujeres con disfunción miccional y pacientes institucionalizados, la prevalencia puede alcanzar el 23% y 39% respectivamente.

Tipos de enuresis nocturna. Clasificación

La enuresis puede clasificarse en tres subgrupos:

• Enuresis primaria persistente. Empieza durante la niñez, cuando no se logra mantener la cama seca por la noche durante más de 6 meses. Según la Asociación Nacional para la Incontinencia, un 2-3% de adultos mayores de 18 años presentan este tipo de enuresis nocturna.

• Enuresis primaria recurrente. Cuando existen periodos secos superiores a 6 meses antes de la recurrencia en la edad adulta.

• Enuresis secundaria de aparición en la edad adulta. Se refiere a las personas que no han tenido enuresis en la infancia y se presenta en la edad adulta. Se trata de un trastorno que generalmente afecta alrededor de los 60 años. 

La forma más común de enuresis nocturna es la persistente, seguida de la recurrente y la secundaria. En general, la enuresis nocturna en los adultos es mucho más difícil de resolver que en la edad infantil.

Aparte de la clasificación, desde el punto de vista cronológico (primaria y secundaria), la enuresis en adultos también puede clasificarse por su sintomatología, según esté asociada con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) o no. 

Etiología. Posibles causas

Las principales causas de la incontinencia urinaria nocturna en adultos son:

• Obstrucción de las vías urinarias, a causa de cálculos en la vejiga o cálculos renales.
• Problemas de la vejiga (poca capacidad, hiperactividad de los nervios).
• Diabetes, neuropatía diabética.
• Enfermedad hepática.
• Trastorno renal crónico.
• Agrandamiento de la próstata.
• Efectos secundarios de medicamentos.
• Trastornos neurológicos y lesiones de la médula espinal.
• Problemas derivados de cirugías pélvicas.
• Apnea obstructiva del sueño.
• Infecciones urinarias.
• Problemas psicológicos o emocionales.
• Déficit de vasopresina. La vasopresina es la hormona encargada de limitar la producción de orina durante el sueño. 
• Estreñimiento. Reduce la capacidad de la vejiga para almacenar la orina y evita que se vacíe por completo. 
• Predisposición genética. Cuando los padres han tenido enuresis nocturna, es más probable que sus hijos tengan la misma afección. 

Independientemente de la patología subyacente, los pacientes con enuresis nocturna experimentan discordancia entre la distensibilidad de la vejiga, la eficiencia del esfínter y la producción de orina durante la noche y, a menudo, no son conscientes de la sensación de orinar.

En cuanto a los medicamentos, los diuréticos pueden aumentar la producción nocturna de orina y los fármacos psiquiátricos (olanzapina, clozapina, quetiapina, risperidona), pueden causar enuresis por varios mecanismos, incluido el aumento del umbral de excitación, el aumento de la producción de orina y la disminución del tono del esfínter.

Factores de riesgo según el sexo

• Mujeres. El tabaquismo, la obesidad, la disminución de la actividad física y la hipertensión son factores de riesgo específicos de las mujeres.

• Hombres. La hiperplasia benigna de próstata se asocia significativamente con una mayor prevalencia de enuresis nocturna secundaria.

Enuresis y salud mental

La enuresis nocturna en adultos es una condición médica frustrante que puede afectar al bienestar emocional.

La relación que existe entre las condiciones psicológicas y la enuresis nocturna es compleja, de hecho, resulta difícil saber si son la consecuencia de la enuresis nocturna, o por el contrario, sólo agravan una enuresis nocturna ya existente.

Diagnóstico de la enuresis nocturna

Las pruebas y procedimientos estándar para la evaluación de la enuresis nocturna en adultos son:

• Anamnesis.
• Exploración física.
• Análisis de orina.
• Evaluación neurológica.

Existen otras pruebas más específicas para casos seleccionados: 

• Ultrasonografía urinaria.
• Tasa de flujo de orina.
• Tabla de volumen de frecuencia.
• Estudio urodinámico.
• Cistoscopia.

El manejo de la enuresis nocturna habitualmente se realiza desde Atención primaria, sin embargo, cuando los casos son complejos o prolongados se recomienda un estudio adicional por parte del urólogo.

Consejos y recomendaciones para los pacientes

Recomendaciones y prevención: 

• Controlar la ingesta de líquidos. Se recomienda eliminar los líquidos unas horas antes de acostarse. No es necesario restringir completamente la ingesta de líquidos, ya que la deshidratación puede irritar la vejiga.

• Entrenamiento de la vejiga. El objetivo es conseguir aumentar su capacidad. Para ello, se recomienda ir al baño cada hora durante el día y aumentar gradualmente el intervalo de tiempo para poder recuperar el control de la vejiga poco a poco.

• Vaciar completamente la vejiga antes de acostarse. 

• Utilizar absorbentes y ropa de cama con protección cuando sea necesario.

Consejos para un acceso al baño más fácil y seguro: 

• Asegurar que el camino al baño esté despejado para evitar tropiezos y caídas. 
• Utilizar luces nocturnas para ubicar el baño de manera fácil y segura.
• Usar ropa fácil de quitar para no perder tiempo.
• Instalar un elevador para dar independencia a las personas con movilidad limitada o con silla de ruedas.
• Tener un inodoro o urinario junto a la cama para un acceso rápido cuando sea necesario.

Tratamiento de la enuresis

Las opciones de tratamiento de primera línea incluyen modificaciones en el estilo de vida, terapia conductual y terapia médica. En algunos casos pueden ser necesarias las intervenciones quirúrgicas y la neuromodulación como opciones de segunda línea.

Modificación del estilo de vida:

• Evitar la cafeína y los sedantes, ya que alteran la función del ciclo del sueño.
• Evitar el alcohol por su efecto diurético. 
• Reducción de peso para mejorar el síndrome de apnea del sueño. 
• Realizar actividad física regularmente.

Terapias de comportamiento. 

• Micción programada cada 2 horas y sistemas de alarma. En general, los sistemas de alarma se utilizan poco en la población adulta, por su alta tasa de abandono.

• Terapia conductual seca adaptada. Se trata de una terapia cognitiva conductual y de evacuación cada hora durante la noche, junto a una evacuación programada durante el día. 

Terapia médica. La desmopresina y anticolinérgicos son los medicamentos con mayor evidencia.

• Desmopresina. Se considera el tratamiento de primera línea para la enuresis nocturna idiopática en adultos. Normalmente el tratamiento se inicia con dosis bajas y va aumentando según cada paciente. Para pacientes con hiperactividad del detrusor se utilizan dosis altas.

• Anticolinérgicos. A las personas que no responden a la desmopresina, se les puede agregar un anticolinérgico, debiendo estar siempre atentos a una posible retención urinaria como efecto secundario.

En general, para el tratamiento de la enuresis nocturna se recomienda el abordaje más conservador, reservando los fármacos y el tratamiento quirúrgico para casos especiales. 

La enuresis nocturna es un síntoma de trastorno del tracto urinario o enfermedad sistémica, con importantes repercusiones en la calidad de vida. Sin embargo, muchas personas sienten vergüenza de mojar la cama y no piden ayuda. Identificar a estos pacientes cuanto antes es crucial para poder tratar el problema de forma efectiva.

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